Автор фото, Getty Images
Це – одне з найбільш делікатних і суперечливих завдань сучасної медицини: визначити, чи переваги блокаторів статевого дозрівання (препаратів, що затримують статеве дозрівання у дітей) переважають їхню потенційну шкоду.
Це питання привернуло громадську увагу в червні 2023 року, коли Національна служба охорони здоров’я Англії запропонувала, щоб у майбутньому ці препарати призначали дітям, які сумніваються у своїй статі, лише в рамках клінічних досліджень.
Відтоді у Британії змінився уряд, і міністр охорони здоров’я Вес Стрітінг заявив, що має намір “організувати клінічне випробування”, щоб отримати докази щодо блокаторів статевого дозрівання. Очікують, що Національний інститут досліджень охорони здоров’я та догляду незабаром оголосить, що на це є фінансування.
Однак залишається дилема – як саме має працювати таке випробування? Через півтора року після оголошення досі немає консенсусу.
Випробування ще має схвалити комітет експертів, який має вирішити, серед іншого, чи можуть препарати, які тестуватимуть, завдати надмірної фізичної чи психологічної шкоди.
Але є ще одне питання без відповіді, яке ставлять багато вчених, і яке є чи не більш актуальним, ніж перше: чи правильно взагалі проводити такі випробування на дітях і молодих людях?
Стрімке зростання кількості направлень
Коли в 1989 році в лондонській клініці Тавісток заснували Службу розвитку гендерної ідентичності (GIDS), це була єдина спеціалізована гендерна клініка NHS для дітей в Англії, і тим, кого туди направляли, зазвичай пропонували психологічну та соціальну підтримку.
Однак за останні 10 років кількість звернень стрімко зросла, причому найбільше серед людей, зареєстрованих при народженні як жінки.
Приблизно в той самий час, окрім сихологічної та соціальної підтримки, дітям почали видавати направлення до служб, які призначали гормональні препарати, такі як блокатори статевого дозрівання.
Відомі як аналоги гонадотропін-рилізинг гормону (GnRH), блокатори статевого дозрівання діють на мозок, щоб обмежити статеві гормони – естроген та тестостерон, – які супроводжують статеве дозрівання.
Роками їх призначали маленьким пацієнтам із гендерною дисфорією (тим, хто відчуває свою гендерну ідентичність відмінною від біологічної статі). Але в березні 2024 року Національна служба охорони здоров’я Англії припинила регулярне призначення блокаторів статевого дозрівання пацієнтам до 18 років у рамках капітального перегляду послуг щодо гендерної ідентичності дітей.
Національна служба охорони здоров’я Англії тоді заявила: “Немає достатньо доказів, які б підтверджували безпеку або клінічну ефективність PSH [гормонів, що пригнічують статеве дозрівання], щоб зробити терапію доступною на цей момент”.
Згодом заборону посилили і для приватних клінік.
Автор фото, PA Media
Підпис до фото, Докторка Гіларі Касс опублікувала свій остаточний звіт у квітні 2024 року
У квітні 2024 року в рамках перегляду послуг щодо гендерної ідентичності для дітей та молоді, який очолила докторка Гіларі Касс, колишня президентка Королівського коледжу педіатрії та дитячого здоров’я, опублікували остаточний звіт, у якому “сферу гендерної допомоги” звинуватили у недотриманні обережного підходу.
Докторка Касс заявила, що відхід у GIDS від практики, яка переважно передбачала психологічну та соціальну підтримку, здебільшого ґрунтувався на одному дослідженні, яке вивчало вплив медичних втручань, таких як блокатори статевого дозрівання, на дуже вузьку групу дітей, а подальшого спостереження за якими в довгостроковій перспективі не було.
В інших країнах також переглядали використання блокаторів статевого дозрівання. У Шотландії їхнє використання призупинили, тоді як у Фінляндії, Швеції, Франції, Норвегії та Данії змінили підхід щодо медичного втручання для дітей віком до 18 років, включно з блокаторами статевого дозрівання. Водночас у деяких інших країнах досі підтримують їхнє використання.
Зазвичай у медицині, коли існує невизначеність щодо того, чи переваги того чи іншого лікування переважають шкоду від нього, деякі етики наполягають на моральному обов’язку науково досліджувати такі методи лікування. Але є учасники дебатів, які не вважають такі дослідження є виправданими.
Етична дилема щодо випробувань
ВВС дізналася подробиці про те, які суперечки точаться навколо концепції таких випробувань.
Дехто стверджує, що вже є докази того, що блокатори статевого дозрівання можуть допомогти з проблемами психічного здоров’я, і тому неетично проводити випробування взагалі, оскільки це означало б, що деякі молоді люди, які зазнають гендерного дистресу, ці блокатори не отримають.
Всесвітня професійна асоціація охорони здоров’я трансгендерів (WPATH) висловила свою стурбованість щодо випробувань саме з цієї причини. Вони підтримують використання блокаторів статевого дозрівання, статевих гормонів і хірургічне втручання.
WPATH, яка зазнає дедалі більшої критики своїх рекомендацій з боку деяких медиків, твердить, що з етичної точки зору проблематично зробити участь у дослідженні єдиним способом отримати доступ до допомоги, яка “ґрунтується на доказах, широко визнана необхідною з медичної точки зору та яку часто вважають рятівною”.
Тим часом інші медики вважають, що немає переконливих доказів того, що блокатори статевого дозрівання взагалі можуть допомогти психічному здоров’ю. Вони також вказують на дослідження, які ставлять питання щодо негативного впливу препаратів на розвиток мозку підлітків, а також надають докази щодо їхнього негативного впливу на щільність кісток.
Докторка Луїза Ірвін є лікаркою загальної практики та співголовою Клінічної консультативної мережі з питань статі та гендеру. Вона каже, що обережно ставиться до використання медичних втручань у дітей із гендерною дисфорією.
“З огляду на те, що блокатори статевого дозрівання за визначенням порушують важливу природну фазу розвитку людини, очікувана користь має бути відчутною та значною, щоб виправдати ризик для дітей”, – каже вона.
“Ми стурбовані тим, що із продовженням випробувань блокаторів статевого дозрівання, політичні інтереси беруть гору над клінічними, етичними та науковими проблемами, а також над здоров’ям і добробутом дітей”, – каже вона.
Гендерні служби NHS для дорослих мають дані щодо 9 000 молодих людей, за якими стежать відтоді, як вони перейшли від служби у справах молоді. Дехто стверджує, що перед початком будь-якого випробування ці дані слід ретельно вивчити, оскільки вони можуть, серед іншого, надати докази щодо потенційних ризиків прийому блокаторів статевого дозрівання.
Але є й третя точка зору – її зокрема дотримується Гордон Гаятт, професор Університету Макмастера в Канаді. Він зазначає, що рандомізовані випробування проводять щодо “загрозливих для життя речовин увесь час”, коли ніхто не може бути впевнений у довгострокових наслідках лікування. На його думку, було б “неетично не робити цього”.
“Якщо будуть лише низькоякісні докази, то у дискусії продовжуватимуть домінувати філософія людей, їхні погляди чи політика, – стверджує він. – Якщо ми не знайдемо кращих доказів, деструктивні дебати триватимуть”.
Автор фото, Getty Images
Підпис до фото, Одна з причин застосування препаратів полягала в тому, щоб дати дітям час подумати, відтермінувавши статеве дозрівання
Яких висновків дійшло дослідження докторки Касс
- Докторка Касс виявила, що наявні дослідження в цій галузі були низької якості та що не було достатньо надійної доказової бази, на якій можна було б приймати клінічні рішення. Молоді люди, які брали участь у багатьох наявних дослідженнях, могли також мати інші втручання, зокрема психологічну підтримку та інші медичні процедури, тому не завжди можна було розрізнити ефект кожного окремого виду лікування.
- “Коли йдеться про придушення статевого дозрівання за допомогою ліків, обґрунтування цього “залишається незрозумілим”, – каже докторка Касс. Одна з причин застосування препаратів полягала в тому, щоб дати дітям час подумати, відтермінувавши настання статевого дозрівання. Але дані свідчать про те, що переважна більшість тих, хто починає прийом блокаторів статевого дозрівання, потім переходять до прийому статевих гормонів – естрогену або тестостерону. Одна теорія, згідно з доповіддю Касс, полягає в тому, що блокатори статевого дозрівання можуть самі по собі змінити “траєкторію” розвитку гендерної ідентичності.
- “Клініцисти не можуть з упевненістю визначити, які молоді люди будуть мати стійку трансідентичність”, – каже докторка Касс. Іншими словами, бракує ясності щодо того, які молоді люди можуть отримати вигоду в довгостроковій перспективі, а які можуть постраждати від цього процесу в цілому.
Як може виглядати випробування
Набір учасників для випробування має розпочатися у 2025 році, тобто на кілька місяців пізніше, ніж передбачалося. Ймовірно, молодих людей будуть направляти після повного обстеження спеціалістами-клініцистами. Багато параметрів випробування, зокрема кількість учасників, ще не визначені.
Зрештою вченим, які проводять випробування, потрібно буде встановити, чи покращується стан людей, які отримують медичне втручання, порівняно з тими, хто його не отримує. І якщо так, то чи покращують їхній стан саме препарати, що блокують статеве дозрівання?
“Покращення стану” у цьому випадку включає ступінь, до якого може покращитися психічне здоров’я молодої людини, якщо вона буде задоволена своїм тілом. Якість життя визначається різними факторами, включно з упевненістю в собі та самооцінкою. Окрім врахування особистих думок молодих людей і батьків, випробування могло б також оцінювати фактичні зміни в реальному житті, наприклад час, проведений за навчанням, та час, проведений із родиною та друзями.
Але є й потенційна шкода блокаторів, яку також слід вивчити – наприклад, можливість зниження щільності кісток.
Деякі вчені пропонують досліджувати вплив на навчання за допомогою тесту IQ.
На нормальний розвиток мозку впливають як статеве дозрівання, так і хронологічний вік, які зазвичай діють у тандемі під час підліткового віку. Незрозуміло, як на це впливає пригнічення статевого дозрівання. Одним із способів зрозуміти це є сканування мозку.
Деякі вчені вважають, що розподілити учасників випробування на дві групи можна випадковим чином: одна група отримуватиме блокатори статевого дозрівання, інша – плацебо, і ніхто не знатиме, до якої групи вони належать.
Але інші переконані, що група плацебо є неможливою. На їхню думку, група плацебо переживатиме статеве дозрівання, зрозуміє, що вони не отримували блокатори, і потенційно вийде з випробування або навіть знайде інші способи отримати блокатори статевого дозрівання. Будь-який сценарій зменшить достовірність результатів.
Професор Гордон Гаятт та інші вважають, що потенційно група пацієнтів, які не приймають ліки, складатиметься виключно з дітей, які прагнуть соціального переходу – наприклад, змінити одягу, ім’я та займенники. Потім дослідники могли б спостерігати за різницею між групами.
Друга можливість полягає в тому, що обидві досліджувані групи отримуватимуть блокатори статевого дозрівання, але одна група отримуватиме їх із затримкою, протягом якої їм надаватимуть психологічну та емоційну підтримку. Це допомогло б дослідникам визначити, серед іншого, чи зменшується їхній гендерний дистрес під час цієї затримки за умови підтримки.
Поряд із цим існувала би “відповідна” контрольна група, яка не приймає плацебо чи блокатори статевого дозрівання – чи то через стан здоров’я, чи тому, що вони цього не хочуть, – яка проходила б аналогічні тести та сканування.
Автор фото, Getty Images
Підпис до фото, Службу розвитку гендеру та ідентичності (GIDS) заснували в лондонській клініці Тавісток у 1989 році
Статеве дозрівання із різними змінами тіла відбувається поетапно. Тому також розглядають варіант введення ліків другій групі на більш пізньому етапі статевого дозрівання, ніж першій.
Це дозволило б дослідникам визначити правильний час для застосування блокаторів статевого дозрівання. Наприклад, це дало б змогу побачити, чи ранній початок прийому препаратів покращує самопочуття шляхом зменшення гендерно-специфічних змін тіла. Вони також зможуть зʼясувати, чи більш ранній початок прийому ліків має більший негативний вплив на щільність кісток і розвиток мозку.
Діти, яких скеровують до GIDS, також мають вищі показники тривожності, депресії, розладів харчової поведінки та аутизму порівняно із рештою людей. Учасники випробування продовжуватимуть отримувати лікування, пов’язане з цими захворюваннями, але – для того щоб знати, що будь-які відмінності в результатах у групах пов’язані з препаратом, – їх потрібно буде збалансувати для вищевказаних умов.
Усі ці міркування демонструють, що отримати надійні та остаточні докази в цій сфері дуже важко.
Що кажуть батьки
Багато батьків уважно стежать за тим, що буде далі.
Аннабель (ім’я змінене) – одна з них. Вона є членкинею Bayswater Group – групи батьків дітей, які сумніваються у своїй статі. Вони кажуть, що “обережно ставляться до медичних рішень щодо гендерної дисфорії”.
Вона почала цікавитися блокаторами статевого дозрівання, коли її власна донька почала сумніватися у своїй статі в ранньому підлітковому віці, і GIDS запропонувала їх як варіант.
Зрештою її дочка вирішила їх не використовувати. Аннабель не була впевнена у тому, що є достатньо доказів їхньої користі, а також у тому, як вони вплинуть на довгострокове фізичне та психологічне здоров’я її дочки.
Сьогодні вона досі має багато запитань без відповіді.
“Мене дуже хвилює те, чи дасть це нове дослідження – якщо його схвалять – потрібні нам докази? Або ми отримаємо ще менш надійні дані, які, за словами докторки Касс, підривають ухвалення рішень у цій галузі?” – каже вона.
Наташа Кеннеді, викладачка Голдсмітського університету Лондона, яка досліджує питання трансгендерності, вивчила результати опитування 97 батьків молодих людей із гендерним дистресом, яке провели після заборони блокаторів статевого дозрівання. Вона вважає, що блокатори статевого дозрівання мають бути доступними для молодих людей, які сумніваються у своїй статі, і що багато хто не погодиться бути частиною групи плацебо в такому дослідженні.
“Ці батьки у відчаї, і якщо [вони] дійдуть до дослідження і виявиться, що їхній дитині не дають фактичних блокаторів статевого дозрівання, тоді їм немає сенсу там бути”, – каже вона.
“Можливо, деякі батьки знайдуть інший спосіб [отримати ліки]”.
Автор фото, Getty Images
Підпис до фото, Чи допоможуть блокатори статевого розвитку дітям, які сумніваються у своїй гендерній ідентичності?
Незалежно від того, який формат випробувань зрештою оберуть, до нього буде прикуто дедалі більше уваги. І, безсумнівно, довкола нього триватимуть дебати, оскільки багато вчених у всьому світі стежать за тим, що відбувається у Великій Британії.
Але для того, щоб повністю зрозуміти довгострокові наслідки блокаторів статевого дозрівання для фізичного та психічного здоров’я тих, хто їх приймає, а також довгострокові наслідки для тих, хто страждає від гендерних розладів і не приймає цих препаратів, доведеться чекати ще довго. Ми також не знаємо, скільки людей здійснюють зворотний гендерний перехід до своєї біологічної статі, хоча у звіті Касс “є припущення, що їхня кількість зростає”.
“Нам справді потрібне довгострокове спостереження, – каже Аннабель. – Чи може дитина зрозуміти, що це означає для її фертильності та втрати статевої функції та що це означатиме для її майбутнього?”
Наразі вона та безліч батьків і молодих людей можуть лише спостерігати та чекати початку випробування та його результатів.
Дебора Коен – колишня кореспондентка BBC Newsnight із питань охорони здоров’я та запрошена старша наукова співробітниця LSE Health
